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SI SU COMENTARIO SE RELACIONA CON LA CALIDAD DEL MEDICAMENTO, DILIGENCIE LOS SIGUIENTES DATOS:

Nombre del medicamento:

Numero de lote:

Descripcion del problema de calidad:

SI EL CONSUMO DE UN MEDICAMENTO PRODUJO UN EFECTO NEGATIVO SOBRE LA SALUD TAL COMO RONCHAS, INFLAMACIÓN, DIARREA, VÓMITO, ETC., DILIGENCIE EL SIGUIENTE FORMATO:

 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

 

 Nombre:

 Sexo:    M         F

 

 Fecha de nacimiento:

 

 REACCIÓN ADVERSA:

 

 Descripción del efecto negativo sobre la salud:

 Fecha de Aparición:

 Medicamento:

 Número de Lote:

 Fecha inicio de consumo:

 Fecha finalización de consumo: